Inschrijvingen

De Heer
Mevrouw
Naam: *
Voornaam: *
E-mail adres:
Geboortejaar: *
Straat, nr: *
Postcode, Stad: *
Club:
Afstand * :
5 km
Run for fun-jogging 5 km
10 km
15 km

*
Door uw inschrijving bevestigt u, de deelnemer, in een goede fysieke conditie te verkeren. De organisatie kan niet aansprakelijk gesteld worden voor gebeurlijke ongevallen of diefstallen.

Commentaar:
Velden met een * zijn verplicht

Gelieve uw inschrijvingsgeld (4 euro) te betalen op BE21 7340 0563 5103.
Pas als dit gebeurd is, is uw inschrijving volledig in orde.
Uw borstnummer kan u op de dag van de loop komen afhalen aan de inschrijvingen.